Opérations de santé et gestion du cycle de revenus
IA pour la détection de la fraude dans les réclamations d’assurance
Cette formation aide les équipes santé, assurance et réclamations à comprendre comment l’IA peut soutenir la détection de la fraude dans les réclamations d’assurance. Les participants explorent les schémas de facturation suspects, les réclamations dupliquées, les comportements anormaux, les anomalies et les contrôles pratiques.
Objectifs
- Améliorer les capacités opérationnelles santé liées à IA pour la détection de la fraude dans les réclamations d’assurance.
- Cartographier les écarts workflow, handoffs, qualité de données et risques ownership.
- Construire des plans d’action avec KPI, contrôles, escalade et revue de management.
Public cible
- Professionnels de l’assurance santé
- Équipes de gestion et revue des réclamations
- Équipes de facturation et codage médical
- Équipes TPA et opérations payeurs
- Professionnels conformité et audit santé
- Managers responsables de l’intégrité des réclamations et du risque fraude
Programme
Une structure claire pour le parcours d'apprentissage.
Programme
Les points du programme sont regroupés dans un seul bloc au lieu de créer un module par ligne.
Module 1: IA pour la détection de la fraude dans les réclamations d’assurance dans le parcours patient et financier
Liens entre accès patient, documentation, codage, facturation, réclamations et encaissement
Points où délais, refus, fuites de revenus ou plaintes apparaissent
Rôles front office, administration clinique, finance, assureurs et managers
Risques liés aux données incomplètes, validations tardives et responsabilités floues
Activité pratique: cartographier un parcours patient-revenus et marquer les points de rupture
Module 2: Données, documentation et contrôles de qualité
Champs obligatoires pour identité, assurance, autorisation, diagnostic, acte et justificatifs
Contrôles de complétude avant facturation, codage, soumission ou escalade
Gestion des exceptions, corrections et preuves pour audit
Indicateurs de qualité des données et de productivité des équipes
Activité pratique: examiner un dossier et identifier les preuves manquantes
Module 3: Flux de travail, coordination et résolution des écarts
Routines quotidiennes entre accès, codage, facturation, claims, qualité et finance
Files de travail pour autorisations, rejets, refus, corrections et relances
Règles de priorisation selon valeur, âge, risque patient et délai payeur
Escalade des cas bloqués et communication avec les parties prenantes
Activité pratique: concevoir une routine de revue hebdomadaire des dossiers en retard
Module 4: KPI, tableaux de bord et pilotage de performance
Taux de refus, jours AR, clean claim rate, productivité, délai d’autorisation et fuites
Tableaux de bord par clinique, payeur, spécialité, équipe et cause racine
Lecture des tendances, seuils d’alerte et décisions managériales
Contrôle des risques de fraude, erreur, gaspillage ou non-conformité
Activité pratique: interpréter un tableau de bord santé et choisir les actions prioritaires
Module 5: Plan d’amélioration et gouvernance opérationnelle
Actions correctives avec responsable, échéance, mesure et preuve de clôture
Standardisation des procédures, scripts, checklists et modèles de documentation
Formation ciblée pour équipes front office, codage, facturation et managers
Revues mensuelles reliant expérience patient, conformité et performance financière
Activité pratique: préparer un plan d’amélioration sur 60 jours
Supports fournis
- Support participant
- Modèles de facturation et réclamations santé
- Études de cas et exercices pratiques
- Certificat de participation
Options de formation
Les programmes peuvent être organisés en entreprise, en ligne ou dans un format hybride selon le calendrier, la localisation et les objectifs de vos équipes. Lorsqu'un certificat ou un examen externe est inclus, les règles et frais de certification restent soumis aux politiques de l'organisme certificateur, tandis que 4D assure la formation et l'accompagnement à la préparation.
Pourquoi choisir 4D
4D Training & Consultancy conçoit des programmes d’administration santé autour de défis pratiques liés au codage, à la facturation, aux réclamations, à l’assurance et au cycle de revenus.Le programme peut être adapté au niveau des participants, au contexte santé, à l’environnement assurance, aux exigences payeurs, au workflow documentaire et aux objectifs de l’organisation.Les participants travaillent sur des scénarios santé pratiques, workflows de réclamations, cas de facturation, exemples documentaires et plans d’amélioration.La formation vise une meilleure exactitude, une conformité renforcée, une meilleure gestion des réclamations, moins de retards et un impact business concret.
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